Chirurgia Orbito-Palpebro-Lacrimali

La chirurgia Orbito-Palpebro-Lacrimali detta più semplicemente oftalmoplastica rappresenta una branca super-specialistica dell'oculistica che risolve patologie molto diffuse, ma poco riconosciute. Quest’ultima si colloca al confine tra oculistica, otorinolaringoiatria, chirurgia maxillo facciale, neurochirurgia e chirurgia plastica e si prefigge di trattare patologie ricostruttive che interessano l'orbita, le palpebre e le vie lacrimali  sia dal punto di vista estetico che funzionale.
In Italia non esiste una scuola che fornisca questo tipo di ultra-specializzazione ed è necessario acquisire la specializzazione all’estero.

L’orbita è la struttura ossea che contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, i vasi arteriosi e venosi e i nervi.
Le palpebre proteggono meccanicamente il bulbo oculare, e ricostituiscono il film lacrimale, prodotto dalle ghiandole principali ed accessorie che si trovano nel loro spessore.
L’apparato lacrimale è costituito da organi deputati alla produzione del film lacrimale come la ghiandola lacrimale principale che ha sede intraorbitaria e le ghiandole accessorie con sede intrapalpebrale ed organi deputati alla escrezione delle lacrime costituiti dai puntini lacrimali ed  canalini lacrimali inferiori e superiori dal sacco lacrimale e  dal dotto nasolacrimale.

COSA PUÒ FARE IL CHIRUGO OFTALMOPLASTICO?

Terapie parachirurgiche
- Tossina botulinica
- Fillers

Chirurgia Estetica
- Blefaroplastica superiore
- Blefaroplastica inferiore

Chirurgia ricostruttiva
- ptosi palpebrale congenita o acquisita
- riposizionamenti palpebrali inferiori per entropion ed ectropion
- ricostruzione post paralisi del nervo facciale
- exeresi di tumori palpebrali ed orbitari con ricostruzione
- enucleazioni, eviscerazioni bulbari
- ricostruzione delle cavità anoftalmiche
- riduzioni di esiti di orbitopatie tiroidee
- disostruzioni delle vie lacrimali
 
INTERVENTO DI BLEFAROPLASTICA
La blefaroplastica é un intervento di chirurgia estetica che aiuta a cancellare i segni dell’età e ridare freschezza allo sguardo, tenendo presente che l’obiettivo principale del chirurgo oftalmoplastico l’equilibrio complessivo del volto  

La tonicità dei tessuti e quindi la conformazione delle palpebre cambia negli anni per riduzione della elasticità dovuta anche all’esposizione ai raggi solari ed a fattori ereditari predisponenti  In questi casi con la blefaroplastica è possibile restituire un aspetto più giovane, rimuovendo l’eccesso di pelle e di grasso e il tessuto muscolare
Questo può avvenire sia per la palpebra superiore che per quella inferiore inferiore. Ed a proposito di quest’ultime, Il chirurgo oftalmoplastico, conoscendo la complessa anatomia delle palpebre, offre tecniche mini-invasive per rimuovere le “borse” senza cicatrici esterne ossia per via trans congiuntivale. Inoltre  l'uso associato della tossina botulinica per il ringiovanimento della regione peri-oculare (zampe di gallina e rughe glabellari e della fronte) permette di dare un valore aggiunto al trattamento chirurgico.

INTERVENTI PER PTOSI
La ptosi palpebrale è un cedimento strutturale delle palpebre prevalentemente superiori mono o bilaterale per cui gli occhi appaiono “piccoli “ e chiusi con l’impossibilità all’apertura volontaria ed una contrazione che si manifesta con la fronte particolarmente affetta da rughe per compenso del muscolo frontale che contraendosi inarca il sopracciglio o addirittura in alcuni pazienti è necessario aprire gli occhi con le dita o apporre dei cerotti
I bambini affetti da ptosi possono sviluppare ambliopia o un ritardo nello sviluppo per la limitazione dell’organo della vista.
Le cause
Malattie congenite, traumi, malattie neurologiche e  nella maggioranza dei cai l’invecchiamento del tendine che si collega al muscolo elevatore, il principale muscolo che alza la palpebra
La chirurgia
Esistono diverse tecniche chirurgiche che permettono di correggere la ptosi palpebrale a seconda della causa che impedisce al muscolo elevatore di funzionare. L’obiettivo della chirurgia è di riportare la palpebra nella posizione originaria e di ridare simmetria ai due emivolti.

MALPOSIZIONI PALPEBRALI INFERIORI
ENTROPION
L’entropion è un’inversione del margine palpebrale che provoca sbandieramento delle ciglia sulla cornea. Il contatto delle ciglia con il bulbo oculare è responsabile della comparsa della sintomatologia, caratterizzata da dolore, arrossamento, sensazione di corpo estraneo e lacrimazione. Possono anche verificarsi cheratopatia superficiale, abrasioni corneali, ulcere e cicatrici corneali. La terapia è chirurgica e per lo più viene eseguito un riposizionamento paleprale inferiore in pura anestesia locale con tecnica mininvasiva.

ECTROPION
L’ectropion è un’eversione del margine palpebrale, spesso associata a epifora e congiuntivite cronica. Può essere congenito, senile, paralitico, meccanico e cicatriziale. La terapia è chirurgica.

TUMORI PALPEBRALI
Tra questi, i più frequente sono gli epiteliomi ed in particolare il basalioma o epitelioma basocellulare che si localizza più comunemente al canto interno (tra occhio e naso) o sulla palpebra inferiore.
La caratteristica clinica del basalioma è una crescita lenta, senza dolore, per cui qualche volta i pazienti si rivolgono all’oculista in fase molto avanzata. Il basalioma è un tumore a bassa malignità o malignità locale in quanto non rappresenta quasi mai un pericolo per la vita, ma è pericolo per l’occhio perché evolve erodendo i tessuti ed infiltrandoli progressivamente.
La chirurgia in questi casi deve essere radicale e quindi richiede un’ampia asportazione di tessuti con ricostruzione contestuale. Questo deve far capire quanto sia importante la diagnosi precoce e quindi il riconoscimento precoce del tumore.

LA TOSSINA BOTULINICA
Viene utilizzato per eliminare le rughe di espressione, causate dalla contrazione dei muscoli mimici facciali, come le rughe della gabella,le rughe della fronte e le zampe di gallina.
Si tratta di una chemodenervazione temporanea che provoca il blocco temporaneo della contrazione muscolare solo dei muscoli dove è iniettato il farmaco così da impedire la formazione delle rughe secondarie alla mimica facciale conferendo al volto uno sguardo disteso, rilassato e fresco.
La durata dell’effetto è simile per tutti i tipi di tossina ed è di circa 3 mesi, per cui è consigliato ripetere il trattamento con tossina botulinica 3 volte all’anno. I rischi e le complicazioni del trattamento con tossina botulinica sono minimi e temporanei e se eseguito da persone esperte.
I problemi principali sono legati all’uso di prodotti di provenienza dubbia e se usati da personale non medico.
I trattamenti di ringiovanimento del volto possono vedere associati all’uso della tossina botulinica anche quello dei filler che permettono il “riempimento delle rughe non d’espressione  La tossina botulinica è utilizzata in medicina estetica con sicurezza ed ha effetti garantiti: è usata a scopo medico dai neurologi e dagli oculisti. In realtà gli oculisti sono stati i primi a utilizzarla per il trattamento di malattie come il blefarospasmo e lo strabismo .
Oggi in medicina estetica la tossina botulinica utilizzata dagli oculisti per il ringiovanimento dello sguardo è un farmaco molto sicuro ed efficace. Viene iniettato in diluzioni estremamente grandi con un margine di sicurezza altissimo. Il farmaco non ha efficacia immediata ma comincia con effetto “di rincorsa” entro 7 giorni. Per il ringiovanimento dello sguardo più fresco e giovane, la tossina botulinica è estremamente efficace ed è una tecnica di sostegno alla chirurgia che permette di mantenere i risultati più a lungo.

Ostruzioni Vie Lacrimali
L’ostruzione delle vie lacrimali è un problema abbastanza comune nell’adulto, soprattutto nelle donne che risultano colpite all’incirca dieci volte di più dell’uomo per una particolare conformazione anatomica del condotto lacrimale stesso. La localizzazione più frequente risulta infatti nella parte terminale del dotto naso-lacrimale.
In alcuni casi pregressi interventi chirurgici sul naso pregresse fratture,anomalie del massiccio facciale quali sinusiti , poliposi etc  possono essere riconosciute come causa, ma nella maggior parte dei casi la causa che determina l’ostruzione non è nota.
Sintomi
L’iperlacrimazione (epifora) con lacrime che scendono lungo la guancia è spesso il primo sintomo.
Dopo alcuni mesi o anni in cui si protrae l’ostruzione, si possono verificare fenomeni di accumulo di muco-pus nel sacco lacrimale che appare rigonfio e palpabile nella zona delle palpebra inferiore più vicina al naso. In altri casi si verificano delle vere e proprie infezioni acute (dacrioflemmoni) con gonfiore improvviso, dolore e fuoriuscita di muco-pus.
Diagnosi
Nella maggior parte dei casi una visita oculistica ed un lavaggio delle vie lacrimali dimostral’ostruzione completa; In casi selezionati possono essere necessarie indagini radiologiche

Trattamento
La soluzione permanente all’ostruzione delle vie lacrimali nell’adulto richiede quasi sempre una soluzione chirurgica. L’intervento che più spesso si rende necessario è la dacriocistorinostomia (DCR) che se eseguita con le tecniche moderne da un chirurgo oculoplastico esperto ha oltre il 95% di successo a lungo termine.
L’intervento può essere eseguito in anestesia locale (con sedazione profonda) o generale, dura meno di 30 minuti ed il paziente è dimesso in giornata. Un certo interesse viene espresso dagli oculisti per l’endoscopia lacrimale e tecniche laser, ma al momento queste operazioni hanno percentuali di successo nettamente inferiori.

Ostruzioni congenite
I bambini che nascono con le vie lacrimali ostruite per una mancata perforazione di una valvolina posta al termine del condotto naso-lacrimale lacrimano in maniera eccessiva da uno o da entrambi gli occhi, e nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente nel primo anno d’età.
In questa fase è opportuno effettuare spremiture del sacco lacrimale e mantenere le fosse nasali molto ben pulite. Se dopo l’anno d’età persiste epifora o se, anche prima dell’anno di età, oltre alle lacrime in eccesso si ha presenta una secrezione di muco-pus, allora è necessario intervenire chirurgicamente per aprire le vie lacrimali. L’intervento avviene in sedazione profonda e viene eseguito un sondaggio delle vie lacrimali stesse.

 



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